Increasing the number of Pharmacy Technicians, increases the clinical interventions made by Pharmacists.

Patel, S. Mathews, J. and Kelly, D. (on behalf of the RLH pharmacy team), Barts Health NHS Trust, London

Introduction: Prescribing errors occur in a wide variety of inpatient settings; the EQUIP study showed that rates amongst junior doctors was 9%1. Pharmacists are relied upon to identify and correct errors before they can cause harm to patients. Interventions by ward pharmacists contribute to patient safety and cost savings by reducing spending on associated litigation costs.

Method and results: Details of interventions were recorded by the pharmacy team on one day across adult wards at one hospital within a multi-site Trust. Ethical approval was not required as this was an audit. 147 interventions were recorded, an increase of 83.75% compared to the previous audit. Approximately 40% of interventions related to high risk medicines. 24% of interventions were associated with antibiotics, due to an emphasis on stewardship. Furthermore, whilst the majority of interventions were classified as ‘minor’, several interventions of moderate significance were made. According to figures quoted in the Sheffield Model2, an estimated £14,497 of cost avoidance was achieved on the data collection day.

Discussion and conclusion: Since the last audit, there has been an increase in ward-based pharmacy technicians. This was to increase the efficiency of medicines management tasks and patient discharges. As a result, pharmacists have more time to carry out clinical tasks, including making interventions and acting upon medicines optimisation opportunities. This is reflected in the data collected as the number of interventions and their complexity has increased. This falls in line with recommendations made by the Carter review of ‘utilising more than 80% of pharmacists’ time for medicines optimisation, governance and safety remits’3.

Interventions can be made earlier and more frequently by continuing current schemes and creating new clinical roles for pharmacists. This will allow the pharmacy department to increase efficiency in medicines management.

References:

(1) Dornan T, Ashcroft D, Heathfield H, et al. An in depth investigation into causes of prescribing errors by foundation trainees in relation to their medical education. EQUIP study. Manchester, England. General Medical Council; 2009.
(2) Campbell F, Karnon J, Czoski-Murray, C et al. A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of interventions aimed at preventing medication error (medicines reconciliation) at hospital admission. Journal of Evaluation of Clinical Practice. 2009;15(2):299-306.
(3) Lord Carter of Coles. Operational productivity and performance in English NHS acute hospitals: Unwarranted variations. Department of Health, February 2016.

Use of simulation training to prepare pharmacy residents for medical emergencies

Purpose The use of high-fidelity simulation training for preparing pharmacy residents for various high-stress and high-impact medical emergencies and the impact of this training on pharmacy residents’ perception of preparedness are described.

Summary During the 2015–16 residency year at the University of Kentucky Medical Center, simulation training, in addition to lecture-based orientation training, was chosen as a method to reinforce skills and knowledge learned throughout the orientation, before residents began working on-call shifts. Three different simulation exercises were developed to cover five selected topics over the course of 3 different days: sepsis as its own session, a surgical-themed session combining bleeding reversal and malignant hyperthermia, and a neurologic-themed session combining stroke and status epilepticus. Postgraduate year 2 (PGY2) specialty residents in critical care and emergency medicine helped facilitate the cases. The specialty residents played the role of the physician or nurse for the case and were allowed to answer questions asked of the pharmacy residents, appropriate to their respective roles. Following completion of the simulation exercise, a survey tool was sent to pharmacy residents to rate their perception of preparedness before and after the training for each scenario and again at 6 months after the simulation training to assess sustainability of the training. Participants generally responded that the simulations met their expectations and that the PGY2 residents facilitated the simulations fairly well (scores of 68.5–80 on a scale of 0–100). The resident-reported that beneficial effects of simulation training persisted at 6 months following the simulation exercises.

Conclusion Simulation training increased pharmacy residents’ self-reported preparedness for high-stress, high-impact clinical scenarios and medical emergencies.

Melissa L. Thompson Bastin, Aaron M. Cook and Alexander H. Flannery

American Journal of Health-System Pharmacy March 2017, 74 (6) 424-429;

Duas ampolas de glicose a 25% seria o mesmo que uma a 50%?

Resposta: Não! Porque além de se adicionar o soluto, também estaremos adicionando o solvente, lembrando que a ampola é uma solução, não o soluto puro e por isso nunca chegará a 50%. 

"Agora vamos mudar a pergunta um pouco". Sabendo que cada ampola de glicose a 25% contem 2,5 g de glicose, e cada ampola de 50% contém 5 g de glicose. Teremos uma solução de 5 g em 20 mL?  

Se eu juntar duas ampolas de glicose a 25% eu conseguirei 5 g de glicose que é o mesmo de uma ampola de 50%??

Resposta: Sim!! embora a quantidade de solvente seja maior a quantidade de soluto também será! Para efeito terapêutico se houver necessidade de aumentar a quantidade de glicose do paciente não levando em consideração a quantidade de liquido pode ser feito. Mas em caso de restrição hídrica por parte do paciente deverá ser analisada a administração. 

Uma prescrição correta tem que ser em “gramas” de glicose, convertendo para a quantidade existente nas ampolas de 25 ou 50%.^{(1,2,3,4,7,8,9,13)}

Indicação: elemento de valor energético; veículo para administração de medicamentos; repositor energético. Como fonte de água, calorias e diurese osmótica. Em episódios sintomáticos agudos de hipoglicemia, no trata­mento de hipoglicemia insulínica, intoxicação alcoólica para diminuir a pres­são cérebro-espinhal e edema cerebral, como componente energético na preparação de soluções hiperosmóticas, tratamento de varizes, alívio dos sintomas de edema.

Descrição: glicose 25% 10 mL = 2,5 g; glicose 50% 10 mL = 5 g de glicose (50% é hipertônica). SG5% e SG10% são utilizados em infusão EV periférica para reposição calórica e reposição de fluidos. SG10% é utilizada no tratamento de hipoglicemia em neonatos prematuros. Não aplicar por via IM ou SC. Injeção com pH 3,2-6,8. Estocar em temperatura ambiente, não congelar, proteger da luz. Atenção: em termos percentuais, 2 ampolas de 25% não equivale a 50%. A prescrição adequada tem que ser em “gramas” de glicose, convertendo para a quantidade existente nas ampolas de 25 ou 50%.^{(1,2,3,4,7,8,9,13)}

Posologia: Adulto, dose de 1,5-3 g de glicose/kg/dia, por infusão EV em gotejamento contínuo. Hipoglicemia: administrar 10-25 g de glicose EV (40-100 mL de 25% ou 20-50 mL de 50%). Hipercalemia (em combinação com insulina): admi­nistrar 25-50 g de glicose (250-500 mL de solução 10%) combinada com 10 unidades de insulina regular administrada em 30-60 min; repetir se necessário. Soluções de glicose concentradas devem ser diluídas para administração periférica a uma concentração máxima de 12,5%. Em situações de emergência, glicose 25% tem sido utiliza­da perifericamente por infusão intravenosa direta, a uma taxa máxima de 200 mg/kg/min. Infusões contínuas tem sido bem toleradas a uma taxa de 4,5-15 mg/kg/min.

Diluição: glicose 25% 10 mL = 2,5 g; glicose 50% 10 mL = 5 g de glicose.

Concentração Inicial	Diluente	Volume Total de Infusão	Concentração Final
10 g	RL ou SF 0,9%	250 mL	40 mg/mL (4%)
20 g	RL ou SF 0,9%	250 mL	80 mg/mL (8%)
30 g	RL ou SF 0,9%	250 mL	120 mg/mL (12%)
40 g	RL ou SF 0,9%	250 mL	160 mg/mL (16%)

Diluição: glicose 25% 10 mL = 2,5 g; glicose 50% 10 mL = 5 g de glicose.

Concentração Inicial	Diluente	Volume Total de Infusão	Concentração Final
10 g	RL ou SF 0,9%	500 mL	20 mg/mL (2%)
20 g	RL ou SF 0,9%	500 mL	40 mg/mL (4%)
30 g	RL ou SF 0,9%	500 mL	60 mg/mL (6%)
40 g	RL ou SF 0,9%	500 mL	80 mg/mL (8%)

Diluição: glicose 25% 10 mL = 2,5 g; glicose 50% 10 mL = 5 g de glicose.

Concentração Inicial	Diluente	Volume Total de Infusão	Concentração Final
10 g	RL ou SF 0,9%	1000 mL	10 mg/mL (1%)
20 g	RL ou SF 0,9%	1000 mL	20 mg/mL (2%)
30 g	RL ou SF 0,9%	1000 mL	30 mg/mL (3%)
40 g	RL ou SF 0,9%	1000 mL	40 mg/mL (4%)

Concentração máxima: via periférica: 12,5%; VVC: 25% ou 50% nas emergências.⁽¹³⁾

Vias de administração: EV: direta; infusão EV intermitente; infusão EV contínua.

Diluente, volume final e tempo de infusão: RL, RS, SF 0,9%, SG 5%. Lavar as linhas de infusão e equipos antes e após a infusão do medicamento. Não é necessário usar um filtro em linha. Infusão EV intermitente: dose de 10 g: diluir em 500 mL e infundir em 60 min. A velocidade máxima de infusão EV deve ficar em torno de 500 mg/kg/h. Injeção EV direta: dose de 200 mg/kg administrada em 1 min.

Protocolo de tratamento do extravasamento: limpar a área com álcool. Não aplicar diretamente na pele. Aplicar compressa FRIA durante 30 min a cada 4 h durante 24 h. Aplicar hidrocortisona 1% creme a cada 6 h durante 7 dias. Adaptado de: Cardiff and Vale University Health Board. Procedure for managing an extravasation. October 2016. Cardiff. UK.⁽⁴⁾

Riscos extravasamento: alto risco na concentração >12,5% e risco intermediário na concentração de 10% para flebite química ou irritação tissular⁽⁶⁾; infusão na VVC na concentração >12,5%⁽⁹⁾; irritante (depende da concentração), VESICANTE em concentrações acima de 10-12,5%⁽¹⁰⁾, VESICANTE.^(8,9,10)

Medicamento	pH	Osmol	Excipientes	Extravasamento
Glicose 5%	3,5-5,5	278	-	Neutra
Glicose 10%	3,5-5,5	556	-	Vesicante
Glicose 15%	3,5-5,5	834	-	Vesicante
Glicose 20%	3,5-5,5	1112	-	Vesicante
Glicose 50%	3,5-5,5	2780	-	Vesicante
Glicose 7,5%	3,5-5,5	417	-	Irritante
Glicose 12,5%	3,5-5,5	695	-	Vesicante
Glicose 25%	3,5-5,5	1390	-	Vesicante
Glicose 30%	3,5-5,5	1670	-	Vesicante

Estabilidade das soluções diluídas em:

p SF 0,9% na concentração de 500 mg/mL é de 24 h em TA em bolsa de PVC.⁽¹⁾

Referências bibliográficas:

1.Dextrose solution. Disponível em: http://www.shpa.org.au.Acesso em 20 de setembro de 2010.

2.Glicose. Informativo do profuto. Isofarma. 2017.

3.UCL Hospital injectable medicines administration guide. Pharmacy Department. University College London Hospitals, 3^rd ed. Wiley-Blackwell. London. 2010.

4.Extravasations/Infiltrations in Neonates. Disponível em: https://www.universityhealthsystem.com. Acesso em 16 de fevereiro de 2017.

5.Cardiff and Vale University Health Board. Procedure for managing an extravasation. Disponível em: http://www.cardiffandvaleuhb.wales.nhs.uk. Acesso em 20 de fevereiro de 2017.

6.Venous infusion extravasation risk. 2009-2013 Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Disponível em https://www.cincinnatichildrens.org. Acesso em 22 de março de 2017.

7.Infusion drug list: pH, osmolality, reported phlebitis. Disponível em: http://www.ctins.org. Acesso em 31 de março de 2017.

8.Mesures a prendre lors d’extravasation de produits non-cytostatiques au DEA. Site web de la Pharmacie des HUG. Disponível em:  http://pharmacie.hug-ge.ch. Acesso em 31 de março de 2017.

9.Recommandations lorsque la voie veineuse est nécessaire: voie veineuse périphérique ou centrale? Pharmacie des HUG. Disponível em: http://pharmacie.hug-ge.ch. Acesso em 29 de março de 2017.

10.Gorski LA, Stranz M, Cook LS, Joseph JM, Kokotis K, Sabatino-Holmes P, Van Gosen L. Development of an Evidence-Based List of Noncytotoxic Vesicant Medications and Solutions. Journal of Infusion Nursing 2017;40(1):26-40.

11.Glicose. Disponível em: http://www.hospitalsiriolibanes.org.br. Acesso em 11 de julho de 2017.

12.Glicose. Disponível em: http://www.einstein.br. Acesso em 11 de julho de 2017.

13.Phelps SJ, Hagemann TM, Lee KR, Thompson AJ. Pediatric Injectable Drugs (The Teddy Bear Book), Tenth ed. ASHP Publications. Washington. DC. 2013.

14.Taketomo CK; Hodding JH; Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook, 23^rd ed. Lexicomp. USA. 2016.

15.Dextrose. Disponível em: http://www.jodrugs.com. Acesso em 30 de setembro de 2017.