Marqués Güell EMG, Plasencia García IPG, Ocaña Gómez MOG, Jurado López RJL, Suárez González MSG, Merino Alonso JMA.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
OBJETIVOS: Revisar y analizar los errores de dispensación en el servicio de farmacia de un hospital de tercer nivel. Identificar las causas, promover acciones de mejora y reducir las oportunidades de error en el proceso de dispensación.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se han analizado los errores del periodo julio 2009 - diciembre 2012. Se diseñó una hoja de Microsoft Acces donde se registran todos los errores de medicación. Según definiciones del Instituto para el Uso Seguro del Medicamento (ISMP), clasificamos cada error con los siguientes ítems: Etapa del proceso dónde ocurrió el error: Seleccionamos sólo los errores en la etapa de dispensación. Tipo de impacto, tipo de incidente y causa del incidente.
RESULTADOS: Durante el período del estudio se registraron 98 errores de dispensación (4,5% del total de errores). Tipo de impacto: 59 errores no llegaron al paciente, 25 llegaron al paciente pero no les causó daño y 2 causaron daño temporal y el paciente precisó tratamiento. Tipo de incidente: dispensación de un medicamento erróneo (n=42), dosis incorrecta (n=30), otros (n= 13), forma farmacéutica errónea (n=3), dispensación a paciente equivocado, omisión de dosis o de medicamento y falta de cumplimiento del paciente (n=2), duración del tratamiento incorrecta, incidente de preparación, manipulación y/o acondicionamiento, medicamento deteriorado (caducado o mal conservado) tuvieron un valor de n=1. La causa más común de error de dispensación son los factores humanos por fallo de memoria o descuidos (n=27), falta de conocimiento del medicamento (n=23), problemas al interpretar las prescripciones (n=13), confusión en la identificación del medicamento (n=12) entre otros. Todos los errores de dispensación fueron analizados por el farmacéutico responsable del área implicada y se establecieron medidas correctoras en todos los casos: formación, información más detallada en la base de datos de medicamentos y en las ubicaciones, identificación de medicamentos como de “alto riesgo” y “especial control” que obliga a la revisión farmacéutica de su dispensación.
CONCLUSIONES: El registro de los errores de medicación nos permite identificar y analizar las causas más frecuentes de error. En el proceso de utilización de medicamentos la etapa de dispensación supone un porcentaje pequeño con respecto al total de errores registrados. Los datos de errores se consideran infranotificados, especialmente las etapas de dispensación y administración. La principal causa ha sido son los fallos humanos. Gracias al papel del farmacéutico en esta etapa la mayoría de errores no causaron daño al paciente. Como acción de mejora se establece la revisión por parte del personal farmacéutico de las dispensaciones de medicamentos clasificados como de “alto riesgo” así como los que se clasifican en el S. de farmacia de “especial control”. Se incide en el personal auxiliar en la necesidad de consultar al farmacéutico ante cualquier duda antes de la dispensación. El proceso de mejora continua de la calidad en el servicio de farmacia contribuye a la seguridad del paciente.
Farm Hosp. 2014;Supl. 1:9-420
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
OBJETIVOS: Revisar y analizar los errores de dispensación en el servicio de farmacia de un hospital de tercer nivel. Identificar las causas, promover acciones de mejora y reducir las oportunidades de error en el proceso de dispensación.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se han analizado los errores del periodo julio 2009 - diciembre 2012. Se diseñó una hoja de Microsoft Acces donde se registran todos los errores de medicación. Según definiciones del Instituto para el Uso Seguro del Medicamento (ISMP), clasificamos cada error con los siguientes ítems: Etapa del proceso dónde ocurrió el error: Seleccionamos sólo los errores en la etapa de dispensación. Tipo de impacto, tipo de incidente y causa del incidente.
RESULTADOS: Durante el período del estudio se registraron 98 errores de dispensación (4,5% del total de errores). Tipo de impacto: 59 errores no llegaron al paciente, 25 llegaron al paciente pero no les causó daño y 2 causaron daño temporal y el paciente precisó tratamiento. Tipo de incidente: dispensación de un medicamento erróneo (n=42), dosis incorrecta (n=30), otros (n= 13), forma farmacéutica errónea (n=3), dispensación a paciente equivocado, omisión de dosis o de medicamento y falta de cumplimiento del paciente (n=2), duración del tratamiento incorrecta, incidente de preparación, manipulación y/o acondicionamiento, medicamento deteriorado (caducado o mal conservado) tuvieron un valor de n=1. La causa más común de error de dispensación son los factores humanos por fallo de memoria o descuidos (n=27), falta de conocimiento del medicamento (n=23), problemas al interpretar las prescripciones (n=13), confusión en la identificación del medicamento (n=12) entre otros. Todos los errores de dispensación fueron analizados por el farmacéutico responsable del área implicada y se establecieron medidas correctoras en todos los casos: formación, información más detallada en la base de datos de medicamentos y en las ubicaciones, identificación de medicamentos como de “alto riesgo” y “especial control” que obliga a la revisión farmacéutica de su dispensación.
CONCLUSIONES: El registro de los errores de medicación nos permite identificar y analizar las causas más frecuentes de error. En el proceso de utilización de medicamentos la etapa de dispensación supone un porcentaje pequeño con respecto al total de errores registrados. Los datos de errores se consideran infranotificados, especialmente las etapas de dispensación y administración. La principal causa ha sido son los fallos humanos. Gracias al papel del farmacéutico en esta etapa la mayoría de errores no causaron daño al paciente. Como acción de mejora se establece la revisión por parte del personal farmacéutico de las dispensaciones de medicamentos clasificados como de “alto riesgo” así como los que se clasifican en el S. de farmacia de “especial control”. Se incide en el personal auxiliar en la necesidad de consultar al farmacéutico ante cualquier duda antes de la dispensación. El proceso de mejora continua de la calidad en el servicio de farmacia contribuye a la seguridad del paciente.
Farm Hosp. 2014;Supl. 1:9-420
